Die geweldige geboortezorg is voor sommigen ‘gewelddadige zorg’

Wanneer verloskundige Bahareh Goodarzi (38) Iraanse mensen begeleidde, weigerde ze Perzisch met hen te praten. Ze vond dat ze hen moest stimuleren Nederlands te spreken. Zelf sprak ze buitenshuis ook alleen Nederlands – haar ouders zijn op haar zevende uit Iran naar Nederland gevlucht. „Ik heb lang gedacht: als ik me maar aanpas, dan mag ik er zijn.”

Vorig jaar promoveerde ze aan het Amsterdam UMC op risicoselectie in de geboortezorg, en manieren om die zorg zo goed mogelijk aan te laten sluiten op de zwangere en haar baby. Tijdens haar promotieonderzoek waren er Black Lives Matter-protesten tegen racisme, die woonde ze bij. Ze ging inzien dat de Iraanse zwangere vrouwen geen aanspraak maakten op een voorkeursbehandeling door Perzisch met haar te willen spreken, zoals ze had gedacht. Ze waren, schrijft ze in het boek Baren buiten de box, zoals alle zwangere vrouwen „op zoek naar contact, veiligheid en begrip”. Achteraf vindt ze dat ze deze vrouwen discrimineerde, ze neemt het zichzelf kwalijk.

Haar eigen discriminatie opende haar de ogen voor discriminatie door anderen. In Baren buiten de box, geschreven in samenwerking met journalist Daan Borrel, komen naast Goodarzi onder anderen een gynaecoloog, een arbeidspsycholoog, een hoogleraar gezondheidsrecht en een kinderarts aan het woord over discriminatie in de Nederlandse geboortezorg, zoals die naar voren komt uit wetenschappelijk onderzoek en uit hun eigen observaties. Wat blijkt: vrouwen die op wat voor manier dan ook afwijken van het Nederlandse gemiddelde, door seksuele voorkeur, genderidentiteit, een migratieachtergrond of armoede, hebben een hogere kans om hun bevalling te ervaren als gewelddadig of niet respectvol, én ze hebben een hogere kans op ziekte of sterfte. Goodarzi: „De geboortezorg in Nederland is hartstikke goed. Vergeleken bij veel andere landen is ziekte en sterfte bij moeder en kind laag. De vraag die ik stel is: is het voor iedereen even goed? Dat is niet zo. En ook al zijn de cijfers laag, dat mág niet zo zijn.”

Activistische moeders

Waar hebben we het over? Om te beginnen over alle vormen van niet-respectvolle, grensoverschrijdende of gewelddadige zorg rondom de bevalling, oftewel: ‘obstetrisch geweld’. Deze nog weinig ingeburgerde term is controversieel, zegt verloskundige en filosoof Rodante van der Waal (31), die ook in het boek aan het woord komt en promoveert op dit onderwerp. „Zorgverleners reageren er defensief op, alsof ze geweld zouden plegen terwijl ze hun leven wijden aan het zorgen voor mensen. Maar de term gaat over systemisch, institutioneel geweld. Met ‘politiegeweld’ wordt ook niet bedoeld dat iedere agent een gewelddadig mens is, maar dat de politie als instituut een probleem heeft met geweld.” Volgens haar verwoordt ‘obstetrisch geweld’ wat vrouwen zelf ervaren en is het daarom belangrijk de term te gebruiken. „Hij is afkomstig van activistische moeders in Latijns-Amerika, en in verschillende landen opgenomen in de wet als vorm van geweld tegen vrouwen.”

Een goed voorbeeld van obstetrisch geweld is volgens Van der Waal: inwendig onderzoek terwijl je dat niet wilt. „Het ergste is als er maar door wordt gevoeld terwijl iemand stop zegt. Dat kan traumatiserend zijn. Zeker als er al trauma was – ruim een op de tien vrouwen heeft seksueel geweld meegemaakt. Dat weten wij als zorgverleners niet altijd.”

Ze vertelt over een vrouw die ze als verloskundige begeleidde. Zowel inwendig onderzoek als de weeën waren extreem pijnlijk voor haar, ze wilde graag een ruggenprik. Maar het ziekenhuis wilde haar alleen opnemen als duidelijk was hoe ver de ontsluiting was – waarvoor inwendig onderzoek nodig was. Na twee mislukte pogingen bracht Van der Waal de vrouw uiteindelijk naar het ziekenhuis. „Daar wilde de mannelijke arts het inwendig onderzoek per se nog een keer doen. De vrouw was moslima, zij wilde al helemaal niet dat een man dat deed. Of ik het dan nog een keer mocht doen, vroeg ze. Dat mocht niet van de arts. Hij deed het.”

Logisch dat deze vrouw haar bevalling als gewelddadig heeft ervaren, zegt Van der Waal. En wat haar overkwam is niet uitzonderlijk. „Als je in Nederland zegt dat je geen inwendig onderzoek wilt, gebeurt het in bijna 60 procent van de gevallen toch.” Is dat dan omdat het medisch noodzakelijk is? „Daar wordt verschillend tegenaan gekeken. Ik zou zeggen: in veel gevallen niet. Het is handig om te weten hoe ver een vrouw is, of ze er bijna is, of ze kan gaan persen – maar het is geen kwestie van leven of dood.”

Knip

Ook een knip tijdens de bevalling – een veelvoorkomende ingreep die maakt dat het hoofd van de baby makkelijker naar buiten kan – gebeurt in bijna de helft van de gevallen zonder toestemming van de barende vrouw, blijkt uit onderzoek. „En bij vrouwen die weigeren, gebeurt het in een kwart van de gevallen alsnog.” Van der Waal verklaart dat vanuit de medische geschiedenis. „We zijn als zorgverleners gewend bij bevallingen de verantwoordelijkheid te nemen, en vanuit die paternalistische rol te bepalen wat er moet gebeuren.” Het percentage bevallingen waarbij een knip wordt gezet varieert sterk tussen ziekenhuizen en zorgverleners, zegt ze, van 10 tot 60 procent. „Dat zijn dus niet alleen medische noodsituaties, het is vaak ook gewoonte of medisch protocol. Persoonlijk zie ik bijna nooit dat er echt geen tijd is om een interventie met de barende vrouw te bespreken.” Uit recent onderzoek blijkt dat obstetrisch geweld in Nederland tot twee keer zo vaak voorkomt bij mensen met een niet-westerse migratieachtergrond.

In de Verenigde Staten sterven bijna drie keer meer vrouwen van kleur rond de bevalling dan witte vrouwen. In het Verenigd Koninkrijk is de sterftekans voor zwarte vrouwen zelfs vier keer hoger, en voor zwarte baby’s bijna drie keer. Voor Nederland is dit niet systematisch onderzocht. Dat er ook in Nederland verschillen zijn, komt wel uit onderzoek naar voren. De sterfte onder baby’s die tussen 2012 en 2016 werden geboren in het asielzoekerscentrum Ter Apel, was zeven keer hoger dan onder baby’s van moeders in Noord-Nederland in dezelfde periode, blijkt uit recent promotieonderzoek aan de Rijksuniversiteit Groningen. Goodarzi vond dat gezonde Nederlandse vrouwen met een niet-westerse migratieachtergrond en een goede sociaal-economische positie ongeveer evenveel kans hebben hun kind te verliezen als gezonde Nederlandse vrouwen zonder migratieachtergrond in een slechtere sociaal-economische positie.

Geen verrassing voor kinderarts Niloufar Ashtiani (40), een andere geïnterviewde uit Baren buiten de box. Tijdens haar opleiding werd ze vaak ingezet als mediator tussen artsen en patiënten met een andere culturele achtergrond. „Vanaf het begin zijn er aannames bij zorgverleners”, zegt ze. „De spoedeisende hulp draagt een zwangere vrouw over met de woorden: ‘dertig jaar, Surinaamse afkomst, zorgmijder’. Dat laatste woord kan mijn collega’s het idee geven: diegene heeft er geen zin in, is ongemotiveerd. Maar ook angst of trauma kunnen maken dat iemand zorg uit de weg gaat. Daar moet je alert op zijn.” Tijdens een bijbaan als student maakte ze op een ziekenhuisafdeling een solutio placentae mee, een levensbedreigende complicatie waarbij de moederkoek loslaat. „Over die vrouw was de hele dag gezegd dat zij zo ‘theatraal’ was, zich aanstelde over haar pijn.” De complicatie werd te laat ontdekt, moeder en kind overleden.

Ouderpaar uit Syrië

Van shared decision making, de in Nederland wettelijk verplichte gezamenlijke besluitvorming door arts en patiënt, is vaak geen sprake, zegt Ashtiani, omdat de arts niet begrijpt hoe de patiënt denkt, of die met vooroordelen tegemoet treedt. Heel pijnlijk vond ze de behandeling van ouders uit Syrië wier baby steeds misselijk werd na de sondevoeding. „Ze vroegen aan de kinderarts of de baby niet vaker op de dag een kleinere hoeveelheid voeding kon krijgen. Dat is een zinnige vraag, toch werden ze weggezet als ‘lastig’, ‘agressief’ en ‘niet-meewerkend’.”

Nog erger vond zij de behandeling van een Surinaams gezin nadat hun baby onverwacht was overleden aan wat later wiegedood bleek te zijn. In hun huis werd wit poeder door ambulancepersoneel en politie ten onrechte aangezien voor cocaïne. Dat werkte door in hoe er in het ziekenhuis met hen werd omgegaan. „Ze werden als verdachten behandeld bovenop het verlies van hun kind. Je moet niet blind zijn voor de dingen die je ziet, maar je hoeft er geen stigma op te zetten.”

Ashtiani vindt dat zorgverleners zich bewust moeten zijn van hun vooroordelen. Zij wisselt haar werk als kinderarts af met onderwijs in inclusieve communicatie aan artsen en verpleegkundigen. „Vrouwen met een Surinaamse of Antilliaanse achtergrond hebben drie keer zoveel kans om te overlijden tijdens de bevalling – gecorrigeerd voor sociaal-economische omstandigheden. Dus bij hen is sprake van suboptimale zorg. Niemand is erop uit om een bepaalde bevolkingsgroep te benadelen, dus waar komt dat vandaan? Je moet beseffen dat je blinde vlekken hebt, en je moet weten dat, zoals uit onderzoek blijkt, de interpretatie van signalen van een patiënt moeilijker wordt naarmate een patiënt verder van je af staat.”

Communicatie zou een veel groter onderdeel moeten zijn van de geneeskunde-opleiding, vindt ze. Wat er nu aan training is, is volgens haar bovendien vaak stereotyperend. „Een cursus ‘hoe communiceer ik met een moslim-patiënt’ is natuurlijk belachelijk. Verschillen tussen individuen zijn veel groter dan die tussen groepen. Je geeft ook geen cursus: ‘hoe communiceer ik met een Europese patiënt’.”

Wit ras

Ook oude racistische ideeën kunnen een rol spelen in de zorg. Eind negentiende eeuw werd bedacht dat de bekkens van witte vrouwen geschikter zijn om te baren dan die van zwarte vrouwen. Dat idee is nog steeds niet helemaal verdwenen, zegt Bahareh Goodarzi. Op verzoek mailt ze een pagina uit een verloskundig leerboek, Williams Obstetrics, 25ste druk. Onder succesfactoren voor vaginaal baren na een eerdere keizersnede staat onder meer vermeld: ‘wit ras’. En in Nederland worden voorspellende modellen gebruikt, zegt Goodarzi, waarin ook iemands ‘raciale categorie’ wordt ingevoerd. „Als je in zo’n model wordt meegenomen als vrouw van kleur, wordt de kans lager ingeschat dat je na een keizersnede de volgende baring succesvol zelf kunt volbrengen. Dat is natuurlijk van de zotte. Er bestaan modellen zonder raciale categorie die even goed werken.”

In het Verenigd Koninkrijk werd een paar jaar geleden een oplossing voorgesteld om de hogere babysterfte bij vrouwen van kleur te bestrijden: álle bevallingen bij vrouwen van kleur inleiden – kunstmatig opwekken. Goodarzi: „Met het idee: dan is de baby eruit en gaat hij niet meer dood.” Een racistische oplossing, zegt zij. „Er is niets mis met die vrouwen of hun vermogen tot baren, wel met de zorg die zij krijgen.” Een actiegroep slaagde erin de kwestie op de politieke agenda te krijgen. „Daardoor ging het uiteindelijk van tafel.”

Zou Goodarzi het aandurven in Nederland een kind te baren, met alles wat ze weet? „Ja hoor,” zegt ze, „maar ik zou mezelf niet aan zomaar iemand toevertrouwen. Op bepaalde punten hoor ik tot een gemarginaliseerde groep: achternaam, uiterlijk – al spreek ik goed Nederlands en ben ik niet arm. Ik zou iemand uitzoeken om mij te begeleiden en ik zou altijd iemand meenemen naar controles. We moeten toe naar een samenleving waarin dat niet nodig is. Maar in de tussentijd: zoek iemand die je begrijpt, die je vertrouwt, die op je lijkt.”