Suzanne de Vries (32) overleed door falende zorg in de gevangenis

Het maakt Herman de Vries ‘misselijk’. Hoe meer hij te weten komt over het overlijden van zijn dochter, hoe groter zijn woede en verdriet. Ruim twee jaar geleden stierf zijn dochter Suzanne de Vries (32) onverwachts in haar cel in de vrouwengevangenis Ter Peel in Evertsoord (Limburg). Uit nieuw onderzoek blijkt nu dat de jonge moeder waarschijnlijk niet was overleden als ze de juiste medische zorg had gekregen.

Het onafhankelijke onderzoek werd op verzoek van de nabestaanden door de rechtbank ingesteld en uitgevoerd door hoogleraar Armand Girbes. Zijn conclusie liegt er niet om: de medische zorg aan De Vries schoot op meerdere fronten tekort. Zo slikte De Vries een gevaarlijke cocktail aan medicijnen, zonder dat er voldoende oog was voor de bijwerkingen van de middelen. Girbes deed eerder onderzoek naar de zaak rond Mitch Henriquez, die in 2015 overleed toen hij door de politie werd aangehouden.

Toezicht ontbreekt

Zijn onderzoeksrapport in de zaak rond Suzanne de Vries sluit aan bij het beeld uit de eerdere bevindingen over gebrekkige zorg in gevangenissen. Zo vertelden ruim honderd (ex-)gedetineerden vorig jaar in de documentaire Zitten en Zwijgen over misstanden in de vrouwengevangenissen Zwolle, Nieuwersluis en Ter Peel, waaronder seksueel misbruik en het onthouden van goede medische zorg.

De Inspectie Justitie en Veiligheid waarschuwde in 2018 dat een gebrek aan gevangenispersoneel - en daarmee onvoldoende toezicht - de veiligheid van gedetineerden en bewakers ondermijnt. Het personeelstekort is sindsdien verder opgelopen. Minister Franc Weerwind (rechtsbescherming) luidde onlangs de noodklok vanwege de nijpende tekorten. En op 28 april berichtte de NOS dat door het capaciteitsgebrek op dit moment 89 mensen met een celstraf van meer dan een jaar nog op vrije voeten zijn.

Op basis van het schouwverslag constateert Girbes dat De Vries niet in de ochtend, maar uiterlijk rond half 11 de avond ervoor, is overleden. Hij hoopt dat deze bevinding bijdraagt aan ‘een breder belang’, dat verder reikt dan het onderzoek naar de doodsoorzaak, zo staat in het rapport. Girbes wilde desgevraagd geen commentaar geven en pas na de behandeling in de rechtbank de pers te woord staan.

Gevaarlijke cocktail van medicijnen

Uit het rapport blijkt dat de zorg in de gevangenis Ter Peel niet goed georganiseerd is. Het zou ontbreken aan structuur in overdracht en één arts die eindverantwoordelijke is. Girbes is daarnaast zeer kritisch over de veelheid en combinatie van medicijnen die De Vries in de gevangenis kreeg toegediend. In twee jaar tijd slikte de gedetineerde 24 verschillende soorten (zware) medicijnen, waaronder morfinepreparaten, waarvan zij reeds was afgekickt. “Wat er op die lijst stond, dat geef je een paard nog niet, want zelfs die valt om”, zegt vader De Vries.

Volgens Girbes hadden bij deze gevaarlijke cocktail aan medicijnen de alarmbellen moeten gaan rinkelen, maar dat is niet gebeurd. De laatste weken voor haar overlijden werd door bewakers gesignaleerd dat De Vries niet wakker te krijgen was; ze lag soms onder haar bureau of in een stoel te slapen. ‘Haar kind heeft moeten schreeuwen om haar wakker te krijgen’, noteert een bewaker eind februari na een logeerbezoek.

Girbes vindt het ‘verontrustend’ dat deze observaties niet in het medisch dossier staan. De combinatie van medicijnen die De Vries slikte kunnen nierfalen veroorzaken, wat leidt tot sufheid en ernstige bewustzijnstoornissen. ‘Door leken logischerwijs geduid als slaap’, staat in het rapport. Mogelijk stokte de ademhaling van De Vries als gevolg hiervan, waardoor een zuurstoftekort in het bloed haar uiteindelijk fataal werd. Girbes noemt dit het ‘meest waarschijnlijke scenario’.

Vader De Vries noemt het zeer pijnlijk dat zijn dochter waarschijnlijk nog in leven was geweest, als zij de juiste zorg had gekregen: “Als we hier geen zaak van maken, dan kan andere gedetineerden hetzelfde overkomen.”

Doorgaan tot de onderste steen boven is

Johan Oosterhagen, advocaat van de familie, overweegt om aangifte te doen bij het Openbaar Ministerie van dood door schuld. Ook wil hij de Nederlandse staat aansprakelijk stellen voor het nalaten van het verlenen van de juiste medische zorg aan De Vries. De overheid heeft een zorgplicht voor gedetineerden.

Directeur-generaal Dienst Justitiële Inrichtingen Wim Saris noemt het overlijden van De Vries ‘heel tragisch’, maar wil via de media niet vooruitlopen op de zaak, omdat er sinds de publicatie van het rapport nog geen contact is geweest met de nabestaanden. Wel geeft hij aan dat medicijnen doorgaans zorgvuldig worden verstrekt.

Lees ook:Waaraan stierf Suzanne (32) in haar cel? Haar familie weet het niet. ‘Ik kan niet rouwen om mijn dochter’

Vier maanden geleden overleed de 32-jarige Suzanne de Vries in haar cel. Tot frustratie en verdriet van de familie is nog altijd onduidelijk wat de oorzaak is.