In dit ziekenhuis komen veel minder patiënten op de ic terecht

Christel Schilders gaat gangen door, trappen af, een afdeling op, ‘altijd even zoeken’, en dan ligt daar op kamer 33 mevrouw Postma. In haar neus de slangetjes van de optiflow, het apparaat dat extra zuurstof de longen inpompt om het ademen te vergemakkelijken.

Mevrouw Postma is overduidelijk nog niet hersteld van haar pneumokokken-longontsteking, maar doodziek is ze ook niet meer. Verpleegkundige Tess is dan ook tevreden, vertelt ze aan Schilders. ‘Ik denk dat we de optiflow wel wat minder hard kunnen zetten.’ Daar is Schilders het van harte mee eens; in dat geval zijn haar bezoekjes ook niet meer nodig. ‘Enkele jaren terug hadden we iemand als mevrouw Postma altijd opgenomen op de ic. Nu niet meer.’

Schilders (55 jaar, 33 jaar in het vak) is ‘consultatief ic-verpleegkundige’ – civ in zorgafkortingsjargon. Haar voornaamste taak: patiënten zo veel mogelijk van de intensive care afhouden. Daartoe blijft ze niet hangen op de ic-afdeling, maar doorkruist ze op haar sneakers de vele verpleegafdelingen van het Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. Ze overlegt met en adviseert aan afdelingsverpleegkundigen over patiënten die in vroeger tijden op de ic zouden liggen, maar nu elders in het ziekenhuis intensieve zorg krijgen zonder de toeters en bellen van een ic.

Patiënten met longontstekingen dus. Maar ook patiënten die aan een hersentumor zijn geopereerd en bij wie een deel van de schedel is verwijderd. Of de onfortuinlijke mevrouw Adema van kamer 17 op de chirurgieafdeling, die haar borstbeen brak toen de auto waarin ze zat op een boom knalde. Schilders: ‘Met dit soort patiënten kijken wij altijd mee. En afdelingsverpleegkundigen kunnen ons 24 uur per dag bellen als ze een situatie niet vertrouwen.’

Schilders’ functie is het resultaat van een radicale ommezwaai in het denken over de ic-zorg in het ziekenhuis. Onder de noemer ‘IC zonder muren’ besloot het ziekenhuis in 2017 om juist zo veel mogelijk ic-bedden te sluiten en de patiënten, als het maar even kon, over het ziekenhuis te verspreiden.

Het was een strategiewijziging uit bittere noodzaak. Het ETZ had in die tijd in totaal 42 ic-bedden, verspreid over twee locaties in de stad. Ze lagen regelmatig allemaal vol en dat was een probleem. Het ziekenhuis had niet voldoende opgeleid personeel om al die bedden en twee spoedeisende hulpen te bemannen.

Nieuw inzicht

Daarbij kwam rond die tijd een nieuw belangrijk wetenschappelijk inzicht op. Zoals ic-arts en medebedenker van IC zonder muren Hans Kuijsten het kort maar krachtig samenvat: ‘ic-zorg schaadt’. Waarmee hij genuanceerder bedoelt te zeggen: ‘Als je acuut bedreigd bent, moet je naar de ic. Dan kunnen wij levensreddende zorg leveren. Maar ben je dat niet, dan heb je er niets te zoeken. Een ic-afdeling is voor patiënten niet per se gezond.’

Dat heeft vooral te maken met de vele prikkels die patiënten moeten verwerken op een ic, zegt zijn collega Desiree Burger. ‘De piepjes, de monitoren, dag en nacht staat het licht aan. Het is een soort laboratorium, je ligt in je eentje op je kamertje en er lopen de hele dag mensen in en uit.’ En heb je pech, dan moet de patiënt in de kamer naast je worden gereanimeerd, met een stoet aan mensen en een kakofonie aan onheilspellende geluiden tot gevolg.

Uit de wereldwijd grootste studie naar de langetermijngevolgen van ic-opname, gecoördineerd door het Radboud UMC in Nijmegen, komen drie grote post-ic-problemen naar voren, zegt intensivist en hoogleraar Hans van der Hoeven. ‘Ten eerste kampen patiënten met nieuwe fysieke symptomen: kortademigheid, pijn aan de gewrichten, moeilijk kunnen lopen. Dan zijn er de mentale symptomen: een posttraumatisch stresssyndroom, of last van angst en depressie. Bovendien: van 10 procent van de ernstige ic-patiënten gaat het cognitief vermogen aantoonbaar achteruit.’

En dit zijn dan de mensen die de opname overleven, zegt Van der Hoeven. Op een grote ic als die van Nijmegen of zoals in Tilburg overlijdt zo’n 15 procent van de patiënten. Dat zijn vaak patiënten die langdurig op een ic verblijven. Dat betekent geen rustig sterfbed voor de patiënt, veel stress en verdriet bij de familie, een grote belasting voor het zorgpersoneel. En niet onbelangrijk, zegt Van der Hoeven: ‘Ook voor de maatschappij gaat dat gepaard met hoge kosten. Achteraf kun je dus bij 15 procent van de patiënten zeggen: had dit wel zo gemoeten?’

Confronterende vragen

Het bracht de jonge intensivisten van het ETZ tot confronterende vragen, aldus Kuijsten: ‘Met welke rare dingen zijn we nu eigenlijk bezig? Waarom liggen al die patiënten hier op de ic? We hoopten vooraf zo’n 15 procent minder ligdagen te kunnen realiseren, dat vonden we al superspannend. Maar wat blijkt: als je je nek uitsteekt, kun je een nog veel grotere daling realiseren. We hebben nu 40 procent minder ligdagen op de ic dan in 2017.’

Een deel van die daling past in een landelijke trend: overal in Nederland daalt het aantal ic-opnamen. Een gevolg van verbeterde operatietechnieken, ouderen die bewust afzien van een ic-opname, en de oversterfte tijdens covid, waardoor veel mensen zijn overleden die anders misschien de afgelopen twee jaar een ic-opname nodig zouden hebben gehad.

Maar het grootste deel van de daling in het ETZ is te danken aan de patiënten die na een operatie niet meer standaard naar de ic gaan. Mensen met hersentumoren, slaapapneu, aangezichtspijn, vernauwde halsslagaders; ze gaan linea recta naar een verpleegafdeling. In het begin, zegt consultatief ic-verpleegkundige Schilders, ‘brachten wij zo’n patiënt samen met een afdelingsverpleegkundige naar de afdeling. Dan deden we de neurologische controles, brachten we de patiënten in kaart, beantwoordden we de vragen van de verpleegkundigen. Nu is dat vaak niet meer nodig, omdat de verpleegkundigen zich ervaren genoeg voelen om de zorg aan te kunnen. Ze bellen alleen nog maar als ze er niet uitkomen.’

Het is de belangrijkste winst van het project, vindt intensivist Kuijsten. ‘Op de afdelingen voelen verpleegkundigen zich comfortabeler, het algehele kennisniveau gaat omhoog en de verpleegkundigen voelen zich door ons gesteund.’ Wat daarbij ‘enorm helpt’, zeggen Kuijsten en Burger, is dat de verpleegkundigen laagdrempelig advies kunnen vragen aan een andere verpleegkundige, en in de hiërarchische wereld van het ziekenhuis niet een arts aan z’n jasje moeten trekken voor hun vragen. Sterker nog, zelfs medisch specialisten bellen nu de ic-verpleegkundigen voor advies.

Joekel van een probleem

Al die positieve resultaten brengen wel een joekel van een probleem met zich mee: geld. In ons zorgsysteem levert elke ic-patiënt 3.200 euro per dag op. Ligt iemand tussen 22.00 uur en 7.00 uur op een ic? Dat geldt als twee kalenderdagen: 6.400 euro. Maar een consultatief ic-verpleegkundige die patiënten juist van de ic houdt? Daar is dan weer geen potje voor.

Het ETZ heeft nu nog 26 ic-bedden over, die lang niet allemaal vol liggen. Dat zou met de situatie uit 2017 al gauw een halve ton aan inkomsten per dag schelen, vele miljoenen per jaar. Daarom maakte het ziekenhuis afspraken met zorgverzekeraars CZ en VGZ om gedurende een aantal jaar de inkomsten voor het ziekenhuis stabiel te houden, om zo de ic zonder muren te kunnen bekostigen. Die afspraken lopen komend jaar af en dus volgen er nu nieuwe harde onderhandelingen: hoeveel van de gerealiseerde besparingen mag de zorgverzekeraar innen om zo de premie laag te houden? Kuijsten: ‘We zijn in zekere zin ons eigen graf aan het graven.’

De situatie in Tilburg laat zien dat het hoog tijd is voor een fundamentele discussie over de toekomst van de ic-zorg in Nederland, zegt Iwan van der Horst, hoogleraar aan Maastricht UMC en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Want, zegt hij, in het ETZ ‘is heus geen paradigmashift aan de gang, veel ziekenhuizen werken op een vergelijkbare manier. Maar in Tilburg is wel sprake van een vernieuwend totaalpakket, met een optimale rol voor de verpleegkundige en het goede uitgangspunt dat ic-zorg alleen bedoeld is voor patiënten die daar echt baat bij hebben. Wat je in ons huidige stelsel ziet, is dat je in de financiële problemen kan komen als je het goede doet voor de patiënt. Zo’n stelsel is niet meer in de lucht te houden.’

Dat moet daarom op de schop, vindt Van der Horst. Allereerst moeten alle zeventig ic’s in Nederland hun optimale grootte zien te bepalen. En dat hoeft niet te betekenen dat elke ic kleiner wordt. ‘Als ic-zorg geen baat heeft voor de patiënt, moet je het vooral niet doen. Toch zijn wij in Maastricht de afgelopen jaren van 24 naar 34 bedden gegroeid. Door de sterkere vergrijzing in Zuid-Limburg neemt de zorgvraag juist toe.’

Daarnaast: efficiency-optimalisatie mag niet het doel zijn, zegt Van der Horst. ‘Tilburg gaat nu naar de ondergrens van wat nodig is. Als voorzitter van alle ic’s moet ik daar een geluid tegenoverstellen. Ik wil nooit meer de situatie van de coronapandemie meemaken, waarin we achter de schermen elke dag op zoek moesten naar bedden. We moeten seizoenspieken kunnen blijven opvangen. Er kan een nieuwe ziekte uitbreken, of we moeten mensen uit de oorlog in Oekraïne in onze ziekenhuizen opvangen; we moeten een surplus houden in het systeem.’

De ic is de laatste uitwijkmogelijkheid in het ziekenhuis, waar alle andere afdelingen op leunen als zij het ook niet meer weten. Dat moet je niet per ligdag financieren, zegt Van der Horst, maar als een brandweer. De angst dat zorgverzekeraars dan vele dure ic-bedden voor niets financieren, en artsen en verpleegkundigen de hele dag Netflix zitten te kijken, is ‘een theoretische exercitie’, zegt Van der Horst. ‘Dat is misschien twee maanden leuk, maar daarna gaan zorgverleners echt iets anders doen. Mensen komen in de zorg naar hun werk om iets voor patiënten te kunnen betekenen.’

Hoeveel mag een ic-patiënt kosten?

Uiteindelijk staat of valt goede ic-zorg met de vraag voor welke patiënten de ic meerwaarde heeft, zegt Hans van der Hoeven. ‘Daar moeten we veel kritischer op zijn.’ Nu er steeds meer wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is, ‘zijn er best groepen te identificeren die op de ic weinig kans maken’, zegt Van der Hoeven, al vindt hij het nog te vroeg om die groepen in de krant te benoemen.

In een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde deden drie ic-artsen onlangs een voorstel voor een triagemodel voor 80-plussers die naar de ic moeten. Hun advies: bij geplande zorg, altijd doen. Bij een acute zorgvraag, waarbij de patiënt aan de beademing moet en het probleem niet binnen vijf dagen is op te lossen: ‘in principe niet op ic opnemen’.

En dan is er nog ‘het spannendste discussiepunt uit mijn carrière’, zegt Van der Hoeven. Hij en collega-onderzoekers hebben een miljoen euro subsidie gekregen en toestemming om de databases van de ic-zorg en de kostendeclaraties van de zorgverzekeraars aan elkaar te knopen. Om uit te vinden: hoe duur zijn bepaalde ic-trajecten nou eigenlijk? En wat leveren die dan op voor de patiënt?

Daarna, zegt Van der Hoeven, ‘moeten we de discussie aangaan over de vraag wat dit nou betekent voor de maatschappij. Als een zorgtraject bijvoorbeeld 300 duizend euro per overlevende patiënt kost, moeten we het dan willen? Ik heb zelf jaren aan het bed gestaan, ik begrijp hoe moeilijk de discussie is, maar ik zie ook dat het geld misschien wel te makkelijk naar een individuele patiënt met weinig overlevingskansen gaat, terwijl we op andere plekken inmiddels gaten laten vallen in de zorg en in de maatschappij.’