Het is half maart 2020, het nieuwe virus uit China heeft Nederland bereikt. Het is menens: 775 ziekenhuispatiënten op vrijdag, 1.482 op maandag, 2.248 drie dagen later. Dit gaat fout. Er moet wat gebeuren. Doe iets.
Dat werd, deze week drie jaar geleden, de ‘intelligente lockdown’, zoals premier Rutte het noemde. De sluiting van zo ongeveer het hele openbare leven. Meer zou later volgen: anderhalve meter afstand toen het land weer op gang kwam, mondkapjes waar we dicht op elkaar zaten, QR-codes om het uitgaansleven te beveiligen, een avondklok toen de besmettelijkere ‘Britse’ alfavariant oprukte.
Maar had het ook effect? Wat werkte, en wat was toch een beetje overbodig? Naar welke maatregelen zouden epidemiologen nú grijpen, als het wéér zou gebeuren?
Over één ding zijn alle experts aan wie je die vragen voorlegt het eens. Ontrafelen welke maatregel precies wat deed, is ‘ongelooflijk moeilijk’ (Patricia Bruijning, UMC Utrecht), ‘onhaalbaar’ (Quirine ten Bosch, Wageningen Universiteit) en ‘niet zomaar te zeggen’ (Susan van den Hof, RIVM). Hoe een maatregel uitpakt, verschilt immers per land, per fase van de epidemie en per virusvariant. En hangt bovendien af van hoe goed mensen zich eraan houden. ‘Verwacht dus niet een of ander fantastisch antwoord met getallen en percentages’, waarschuwt Jacco Wallinga, infectieziektemodelleur bij het RIVM.
Niettemin zijn de grove contouren van de zin én onzin van allerlei maatregelen inmiddels wel zichtbaar. Een rondgang langs acht coronamaatregelen, aan de hand van tientallen onderzoeken en gesprekken met zes epidemiologen.
Alsof je met een hamer de grafieken met oplopende lijntjes van zieken platslaat, zo werd de lockdown wel beschreven. En begrijpelijk. In 2020 had nog niemand immuniteit, wat er volgens recente berekeningen op neerkomt dat grofweg een kwart miljoen Nederlanders in het ziekenhuis konden komen en 65 duizend mensen op de ic, als het virus zijn gang zou gaan.
Zorg dus dat mensen elkaar niet meer zien, en het virus springt ook niet tussen hen over, was het idee. ‘Logisch. Daar heb je geen wetenschap voor nodig’, zegt epidemioloog Bruijning. Een lockdown dempt het aantal besmettingen in één klap met zo’n 80 procent, volgens meerdere grote, vroege studies naar het onderwerp. Vooral thuiswerken en een verbod op groepsbijeenkomsten maken verschil, blijkt uit de onderzoeken.
Wat meehielp: de schok. ‘Het effect van de lockdown was de eerste weken groter dan we vooraf hadden ingeschat’, herinnert modelleur Wallinga zich. ‘Mensen waren gewoon heel erg geschrokken, en pasten hun gedrag aan. Neem de winkels. Die waren aanvankelijk nog open, maar toch waren de winkelstraten nagenoeg leeg.’
Maar wacht. En Zweden dan? Dat land schrapte de evenementen, vroeg mensen thuis te werken en afstand te houden en verlengde de schoolvakantie. Maar de scholen en de horeca bleven open, vanuit het besef dat corona weleens een lange zit kon worden. In de eerste golven leidde dat weliswaar tot meer sterfte dan in andere Scandinavische landen, maar de zorg kon het daar aan. Bewijs dus dat er meerdere wegen waren die naar Rome leidden.
Inmiddels heeft Zweden, gezien over de hele coronatijd, zelfs een van de laagste oversterften van Europa. ‘Op de lange termijn pakt de Zweedse aanpak minder ongunstig uit dan aanvankelijk het geval leek’, erkent ook RIVM-hoofdepidemioloog Van den Hof. Zweden maakt de eerste dreun van de eerste golf bij latere golven wellicht weer goed, omdat meer mensen immuun waren en veel kwetsbaren al waren overleden.
Maar pas op. ‘Wat werkte in Zweden, hoeft voor een dichtbevolkt land als het onze niet te gelden’, zegt infectieziektemodelleur Sake de Vlas (Erasmus MC). Bovendien gelden de Zweden als trouwe volgers van de maatregelen. ‘Het was interessant geweest om te zien wat er was gebeurd als we het meer aan de mensen zelf hadden overgelaten’, vindt Bruijning.
Er zijn meer aanwijzingen dat de lockdown met meer maatwerk had gekund. Bijvoorbeeld: door gemeenten in met name Groningen, Drenthe en Overijssel, waar het virus nog niet erg rondging, langer open te houden, volgens een nieuwe, Utrechts-Rotterdamse analyse.
Dat is weliswaar met de wijsheid achteraf, benadrukt hoofdonderzoeker De Vlas. ‘Want we wisten begin 2020 niet precies waar het virus wel en niet zat. Maar misschien zou je zo’n meer regionale lockdown in de toekomst wel kunnen uitvoeren, door te kijken naar hoeveel virus er waar in het rioolwater zit.’
Vervelende ontdekking toen het team van infectieziektemodelleur De Vlas de uitbraak nabootste in de computer: zónder schoolsluiting had de lockdown van begin 2020 ook gekund. ‘Het sluiten van de scholen had niet superveel zin. Daarin had het Outbreak Management Team (OMT) achteraf gezien gelijk’, zegt hij.
Dat de scholen op 15 maart alsnog sloten, tégen het OMT-advies in, kwam door grote maatschappelijke en politieke druk. ‘Het zorgsysteem dreigde om te vallen. Er gingen mensen dood. We hadden de beelden uit Noord-Italië op ons netvlies’, brengt Bruijning in herinnering. ‘En je weet dat bij infectieziekten doorgaans de oudste én de jongste generaties gevaar lopen. Natúúrlijk sluit je dan de scholen.’
Maar anders dan bij griep, zijn kinderen noch de motor, noch de belangrijkste slachtoffers van corona, is inmiddels bekend. Een recente analyse van de hoeveelheid virus in het rioolwater van Utrecht en Amsterdam, vond geen enkel noemenswaardig effect van de schoolsluitingen. En een pas verschenen Franse studie schat dat het sluiten van scholen in de eerste golf 5 tot 8 procent aan besmettingen zal hebben gescheeld.
Maar dat was de eerste golf. ‘In het begin zagen we weinig infecties bij kinderen. Bij latere varianten veranderde dat, en zagen we juist steeds meer verspreiding onder kinderen’, zegt Van den Hof. Dat kan ook te maken hebben met de andere maatregelen, denkt Bruijning. ‘Het leven van kinderen en jongeren ging bij de latere schoolsluitingen best wel door. Ze zochten elkaar op.’
Intussen hakten de schoolsluitingen erin: probleemkinderen zonken weg, pubers kregen minder zelfvertrouwen, scholieren liepen leerachterstanden op, gingen ongezonder leven en kregen soms mentale klachten. ‘Ik denk dat we, met de kennis van nu, toch een wat andere afweging hadden gemaakt’, zegt Bruijning.
De ramen open! Zeker onder middenstanders die stonden te popelen om hun zaak weer te openen, werd het in de loop van 2020 hét mantra. Goed ventileren, en het virus maakt geen schijn van kans om van keel tot keel te zweven, beweerden de aanhangers, met verwijzing naar onder meer ‘superverspreidingen’ in slecht geventileerde, bedompte binnenruimten zoals clubs.
Maar: een wondermiddel tegen corona is ventilatie niet, zo begint inmiddels door te dringen. ‘De eerste lockdown had verreweg het grootste effect. En het feit dat ventilatie toen nog helemaal niet zo in de belangstelling stond, geeft al aan dat het kennelijk ook zónder wel lukt om het virus in bedwang te krijgen’, constateert De Vlas. Bruijning vond op middelbare scholen geen bewijs voor uitgebreide luchtcirculatie van het virus: ‘Ventileren is belangrijk, in algemene zin. En het is een maatregel die niemand pijn doet’, zegt ze. ‘Maar veel meer dan dat kunnen we er nog steeds niet over zeggen.’
In Wageningen probeert Quirine ten Bosch het effect van ventilatie te vangen in modellen waarin ze zalen, kamers en hele kantooretages nabouwt in de computer. Ook haar voorzichtige conclusie is: ventilatie is zinvol in krappe ruimten waar toevallig iemand lange tijd rondloopt die veel virus aanmaakt, maar in de meeste gevallen is de ruimte te groot en de blootstelling aan aerosolen te beperkt om veel verschil te maken. Vluchtige, minuscule aerosolen uit de keel verspreiden zich weliswaar verder, er past ook minder virus in.
‘Ik denk dat je nog aardig je best zult moeten doen om via aerosolen besmet te raken’, zegt ze. ‘In een drukke aprèsskibar kan ik me voorstellen dat dit speelt. Maar in de meeste ruimten waar men relatief kort doorbrengt, zal het weinig uitmaken.’ Bovendien kan het openzetten van het raam zelfs averechts werken, zegt ze, als het virus meelift op de tocht. ‘Dan kan het uitmaken als je net in de luchtstroom zit.’
We moesten onze handen ‘stukwassen’, deurkrukken en winkelwagentjes ontsmetten, het liftknopje indrukken met een stokje. Niets mis met hygiëne! Maar of het ook maar één besmetting heeft voorkomen, is onzeker, erkennen inmiddels ook de voorstanders.
De schoonmaakmanie gaat terug op een standaardregel in de infectiologie: bij ziektekiemen, was je handen. Maar bij het coronavirus werkt dat anders. Buiten het lichaam verliest het al snel zijn stekels en verpietert het. ‘De bijdrage is miniem ten opzichte van verspreiding door de lucht, weten we nu’, zegt Susan van den Hof van het RIVM, tevens OMT-lid. ‘Maar destijds, helemaal aan het begin van de pandemie, hadden we weinig gegevens.’
Toch waren er wel aanwijzingen. Bij een beroemd, klassiek experiment probeerden Amerikaanse wetenschappers pokerspelers te besmetten met verkoudheid, via met virus besmeurde fiches en speelkaarten. Dat lukte niet. Een stevige aanwijzing dat luchtwegvirussen, anders dan bijvoorbeeld buikgriep of bacteriën, lastig overdraagbaar zijn als ze vanuit de luchtweg naar een hand moeten, vervolgens naar een voorwerp, daarvandaan weer naar een volgende hand, en uiteindelijk weer bij iemand anders de luchtweg in. Niet te doen.
Enfin, de maatregel is in elk geval duidelijk, niet duur, makkelijk uit te leggen en zal de algehele alertheid hebben vergroot. ‘Bovendien is alles wat je aan zorgbelasting kunt voorkomen, in een situatie waarin de ziekenhuizen overbezet waren door corona, mooi meegenomen’, zegt Van den Hof. ‘Handenwassen voorkomt wel degelijk infecties. Alleen geen corona.’
Volgens een misverstand dat rondzong toen de onvrede over de coronamaatregelen opspeelde, heeft het geen enkele zin om anderhalve meter uit elkaars buurt te blijven. Luchtwegvirussen gaan immers door de lucht, dus wat maakt die 150 centimeter nou uit? Knuffelen willen we!
Maar de feiten spreken dat toch tegen. Al tijdens de eerste golf ontdekten RIVM-epidemioloog Eric Vos en collega’s dat mensen die zelf aangaven dat ze afstand hielden tot anderen, ook minder vaak geïnfecteerd waren geraakt. ‘We zien gewoon een heel duidelijk verband. Hoe minder mensen afstand hielden, des te vaker raakten ze besmet’, zegt Van den Hof.
Grofweg tien keer zo klein zal twee meter afstand het risico op besmetting maken, volgens een veel aangehaalde inschatting, in vakblad The Lancet. Op één meter afstand is de kans op corona ongeveer vijf keer zo klein. Andere studies bevestigen dat beeld. Zo blijkt uit de druppeltjes-nabootsingen van de groep van Ten Bosch dat de blootstelling aan virusdeeltjes ‘ongeveer exponentieel’ afneemt met de afstand, zegt ze.
‘Er is echt wel een circle of influence, een kring waarbuiten de besmettingskans veel lager wordt’, schetst Ten Bosch. Dat geldt ook voor zwevende, minuscule aerosolen: hoe dichter bij de bron, des te meer je er inademt. Epidemioloog Benjamin Cowling van de Universiteit van Hongkong vergeleek het eens met sigarettenrook: hoe dichter bij de roker, des te groter de overlast. ‘Ook aerosolen verspreiden zich als een wolk rondom een persoon, met de grootste concentratie dichtbij.’
Daar was dan eindelijk de slotsom, na weging van 78 onderzoeken. ‘Er is geen bewijs dat mondkapjes enig verschil maken. Punt’, zoals de Britse epidemioloog Tom Jefferson het samenvatte. ‘Als je een masker wilt dragen, prima. Maar gezien de afwezigheid van bewijs, zou je dit niemand moeten verplichten.’
Mondkapjes waren van het begin af aan een pijnpunt: gedreven coronabestrijders drongen erop aan, en intussen was daar het OMT met voorop Jaap van Dissel, dat maar halsstarrig bleef volhouden dat er geen bewijs is dat mondkapjes helpen de overdracht van het virus tegen te gaan. Totdat het OMT overstag ging en de kapjes aanraadde, in winkels en het ov, om van het gedoe af te zijn.
Steeds meer studies geven Van Dissel nu alsnog gelijk. Neem de net verschenen, omvangrijke review die de Cochrane Collaboration, een soort ‘hoge raad’ voor heikele medische kwesties, onlangs onder leiding van Jefferson publiceerde. ‘Er is nog steeds geen bewijs dat mondkapjes werken’, constateert Jefferson, die het project leidde. Een veel aangehaalde, grote proef in Bangladesh die wél werkzaamheid van mondkapjes leek uit te wijzen, blijkt bij nader inzien te rammelen.
In Wageningen valt het ook modelleur Ten Bosch niet mee de vinger te leggen op het effect van mondkapjes. Neem de draagplicht in winkels, in de wandelgang op kantoor of bij de loop in restaurants. ‘Je komt elkaar maar kort tegen. Dan ben je heus geen infecties aan het voorkomen.’ Omgekeerd dragen mensen bij de intensieve contactmomenten waarbij virussen wél kunnen overspringen, doorgaans juist weer géén mondkapje. Zoals thuis, bij vrienden, op het werk, bij het uitgaan of tijdens het eten.
Daarin schuilt wel een kanttekening, weet ook Ten Bosch: in speciale omstandigheden kan een mondkapje wel degelijk besmettingen voorkomen. Zoals het beroemde geval van twee kappers in Missouri, die corona hadden, thuis hun gezinsleden aanstaken, maar intussen op het werk van achter hun mondkapje vandaan 139 klanten kapten zonder er ook maar één te infecteren.
Het mondkapje in het openbaar vervoer kan dus best besmettingen hebben gescheeld. Maar in de winkel en op straat: veel minder kans. ‘Mondkapjes werken fantastisch’, zegt Bruijning. ‘Zolang je ze maar bij de juiste gelegenheid en op de juiste manier gebruikt.’
Nog altijd zingt de naam ‘coronatoegangsbewijs’ rond in kringen van coronacritici als zo ongeveer de belichaming van al het kwaad in de wereld. Hier was het slot op de deur waarmee de overheid ongevaccineerde mensen buitensloot, heette het al snel. Terwijl vaccinatie een vrije keus is. Waar bemoeide die overheid zich mee?
Kweekt ongenoegen, drijft een wig in de maatschappij. Het waren precies die bezwaren die ethici al direct opwierpen toen onder meer Chili al begin 2020 overwoog een ‘immuniteitspaspoort’ in te voeren voor mensen die corona hadden gehad. Zulke passen (of QR-codes) hebben in het verleden vaak geleid tot discriminatie en zelfs openlijke uitsluiting, waarschuwden wetenschappers, onder meer in vakblad Nature. Zoals in het Lousiana van begin 19de eeuw: wie nog geen weerstand had tegen gele koorts, mocht geen bestuursfuncties uitoefenen, geen leningen afsluiten en zelfs niet met iedereen trouwen.
Maar de QR-code kwam er toch, in een compromis tussen kabinet en middenstand. Al vrijwel direct gaf dat gedoe. Zo stuitte deze krant op een heuse ‘superverspreiding’ op een bruiloftsfeest. De helft van de feestvierders raakte geïnfecteerd, en toch had iedereen een coronapas. Bewijs dat het systeem niet waterdicht is, omdat coronatests nu eenmaal af en toe besmettingen missen, en gevaccineerden soms toch het virus dragen.
Bovendien werd de pas op grote schaal genegeerd. In de horeca werd de QR-code maar zo’n twee op de drie keer gecheckt, bij sportwedstrijden zelfs maar een op de drie keer, bracht de RIVM Gedragsunit aan het licht. Ook werden QR-codes massaal onderhands gedeeld, om bijvoorbeeld ongevaccineerde familieleden en vrienden te helpen.
Burgerlijke ongehoorzaamheid dus, en dat voor maar weinig opbrengst. Modelstudies van de TU Delft en het UMC Utrecht wezen uit dat de coronapas, als middel om de epidemie te beteugelen, waarschijnlijk maar weinig verschil maakt. ‘Het principe klopt zonder meer’, zegt Bonten. ‘Wat je met zo’n QR-code doet, is het aantal contacten verminderen met mensen die net heel besmettelijk zijn. Het onderzoek laat zien dat je dan in principe het R-getal, als dat iets boven de 1 zit, daar net onder kunt krijgen. Maar dan moet zo’n pas natuurlijk wél consequent worden toegepast.’
In zijn getob staat Nederland overigens opvallend alleen, constateert Bonten achteraf. ‘In de landen om ons heen, van Duitsland en België tot Frankrijk, werd dit massaal toegepast. Bij ons bleek het vooral olie op het vuur. Ik denk dat we gefaald hebben bij de uitleg: waarvoor doen we dit eigenlijk?’
‘Het OMT denkt dat een avondklok het reproductiegetal met 8 tot 13 procent naar beneden kan brengen’, zo kondigde minister Hugo de Jonge de avondklok eind januari 2021 aan. De ‘Britse’ variant rukte op, en de avondklok was een van de aanscherpingen die dat moesten tegengaan.
Maar het OMT baseerde zich voor dat percentage op iets anders – verplicht binnenblijven in het algemeen – en wees er in zijn advies juist op dat ‘op dit moment niet exact is aan te geven’ wat de avondklok zou opleveren. En in feite is het dat nog steeds niet. Zo ontdekten onderzoekers onder leiding van antropoloog Marie Rosenkrantz Lindegaard dat het in Amsterdam na invoering van de avondklok op straat net zo uitgestorven was als ervóór: wat moet een mens ’s winters na negenen nog buiten? De Vlas wees er intussen op dat er geen verschil in ziekenhuisopnames was met provincies waar de Britse variant pas later om zich heen greep. Een aanwijzing, dat de avondklok geen enkel verschil had gemaakt.
Daartegenover wekte de avondklok wel veel weerzin op. Met slechts 70 procent steun, bleek de avondklok een van de maatregelen met het minste draagvlak. Intussen braken er in diverse steden rellen uit, moest de politie in totaal 95 duizend boetes uitschrijven aan overtreders, en bleek de maatregel tegenstanders nog verder te vervreemden van het coronabeleid.
‘Wat er gebeurde, is dat het is gelukt om net onder de achthonderd ic-bedden te blijven’, blikt epidemioloog Bonten terug. ‘Maar of dat nu komt door de avondklok, de andere maatregelen, de vaccinaties of doordat de lente eraan kwam: zeg het maar. Ik denk dat nog geen enkel onderzoek het effect van de avondklok betrouwbaar heeft kunnen analyseren.’