Een operatie doet soms veel kwaad

Op de Spoedeisende Hulp van het academische ziekenhuis LUMC doen ze sinds een maand iets nieuws: elke 70-plusser die binnenkomt, krijgt eerst een paar vragen. Het duurt maar twee minuten. Hoeveel medicijnen neemt hij? Heeft hij hulp nodig om zich aan te kleden? Kan hij de maanden van het jaar achteruit opsommen? De antwoorden bepalen zijn ‘kwetsbaarheid’ en dus zijn kans op verlies aan zelfstandigheid of sterfte als hij weer thuis is. De arts probeert zo complicaties te voorkomen én te beoordelen of de oudere überhaupt nog thuis kan wonen.

Lees ook het interview met Corinne Ellemeet (GroenLinks) over de olifant in de kamer: ‘De beste zorg is soms ook om ouderen niet te behandelen’

Artsen, vertelt internist ouderengeneeskunde Simon Mooijaart (LUMC), zijn opgeleid om ziektes te bestrijden. Om in te grijpen. Een tumor moet weg, een falende hartklep moet vervangen. „Ze kijken wel naar de kwetsbaarheid van de patiënt maar exacte instrumenten om die zwakte te meten, hebben ze nog niet.” Uit onderzoek in het LUMC en andere ziekenhuizen bleek dat drie maanden na een bezoek aan de Spoedeisende Hulp van alle 70-plussers tien procent was overleden. En nog eens 20 procent zo was verzwakt dat ze voortaan minder zelfstandig konden leven. Zich wassen, zelf koken of boodschappen doen – dat was zo moeilijk geworden dat ze hulp nodig hadden. Van de ouderen die werden opgenomen in het ziekenhuis, was 20 procent drie maanden later overleden en nog eens 20 procent er fors op achteruit gegaan. Mooijaart: „Dat vinden we best veel.” GroenLinks-Kamerlid Corinne Ellemeet noemt dat „slechter het ziekenhuis uitkomen dan ze er ingingen”.

Als een oudere patiënt (boven de zeventig) ziek wordt, bijvoorbeeld een longontsteking krijgt, is dat sowieso een cruciaal moment in zijn leven, zegt Mooijaart: „Het gaat na de ziekenhuisopname óf beter of bergafwaarts.”

Of die achteruitgang komt doordat ze in het ziekenhuis werden behandeld, is onduidelijk. De vergelijking kan niet worden gemaakt. Mooijaart: „Dan zouden we voor onderzoek 1.000 ouderen een behandeling moeten weigeren. Dat kan niet.”

Geheugenverlies

Bekend is wel dat geheugen, mobiliteit (of je goed kan lopen) en aantal medicijnen (hoeveel verschillende ziektes iemand heeft) veel zeggen over iemands kwetsbaarheid. „Het gaat niet om de precieze leeftijd van de patiënt: de ene 85-jarige is veel vitaler en sterker dan de andere”, zegt Mooijaart. „Het gaat om zijn kwetsbaarheid.”

Ook op de polikliniek worden ouderen met kanker of hartklachten vóór een grote ingreep, zoals een operatie, chemotherapie of bestraling, sinds kort gescreend op geheugenverlies en kwetsbaarheid. Op basis van de uitkomst van die snelle test, bespreekt de arts met patiënt en naasten de voor- en nadelen van een behandeling. Mooijaart: „Als ik een kwetsbare oude patiënt heb, zeg ik: u zult veel last krijgen van de chemo of de operatie. En de vraag is of de risico’s opwegen tegen de verwachte winst van zo’n ingreep.” Soms, zegt hij, is de patiënt opgelucht als blijkt dat hij de hele heisa van opname, operatie en herstel niet meer hoeft te ondergaan.

Ze weten weer niet welke invloed die kwetsbaarheid heeft per behandeling dus ook dat wordt onderzocht in een studie van het LUMC, het Haga Ziekenhuis, het Haaglanden Medisch Centrum en het Reinier de Graaff ziekenhuis.

Zou hij een behandeling afraden? Mooijaart: „Nooit in algemene zin. Ouderen verdienen net als iedere andere patiënt de best mogelijke behandeling. Maar als ik denk dat de patiënt er meer last van gaat krijgen dan dat hij er baat bij zal hebben, ja.” Natuurlijk, zegt hij, kan een vitale 79-jarige nog tien goede jaren hebben met een nieuwe hartklep. „Die zal hij dan zeker krijgen.” Dat houdt in dat hij een hartoperatie krijgt waar hij zeker een half jaar van moet herstellen. Maar de ‘vijfjaarsoverleving’ (de kansberekening waarop veel wetenschappelijk bewijs is gebaseerd voor behandeling van een kankerpatiënt) is voor iemand van 90 jaar niet altijd relevant, zegt Mooijaart. „Dat is eerder ‘kan ik de Kerst nog één keer vieren met de familie?’.”

Daar komt bovenop dat het effect van de meeste medische behandelingen helemaal niet is getest op ouderen, die vaak lijden aan meer kwalen tegelijk. „Ze zijn getest op 45-jarigen.”

Als de kwetsbaarheidstest in Leiden leidt tot betere inschattingen en dus minder ernstig verzwakte oude patiënten na een ziekenhuisopname, zal de test in veel meer ziekenhuizen worden toegepast, zegt geriater Hanna Willems van het AMC in Amsterdam. Zij is voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. „We willen dat artsen op een andere manier naar ouderen kijken. Ze moeten durven afwijken van de gewone richtlijn als de patiënt te kwetsbaar is.”

En dan is er het delier (acute verwardheid), waar veel ouderen last van krijgen in het ziekenhuis. Dat komt door ziekte, de medicijnen of de ziekenhuisomgeving zelf. Om het risico erop te verkleinen, vertelt Willems, hebben sommige ziekenhuizen, zoals het AMC, nu ‘ouderenkamers’, die extra rustig zijn. De patiënt wordt op een echt bed gelegd, en niet, bijvoorbeeld op de spoedeisende hulp, op een brancard. In het LUMC haalt de verpleegkundige ook meteen een mantelzorger erbij; iemand die de patiënt goed kent. Geruststelling verkleint de kans op een delier.

Een arts moet volgens zijn artsen-eed toch altijd proberen iemand te genezen? Nee, zegt Mooijaart, soms is niks doen óók behandelen. „Als een ingreep meer kwaad doet dan goed, moet je het juist níet doen.”