Geregeld een tweede of derde abortus

Het is geen uitzondering als vrouwen meerdere keren ongewenst zwanger raken. Ruim één op de drie zwangerschapsafbrekingen in Nederland vindt plaats bij een vrouw die al eerder een abortus heeft ondergaan. Het is niet eenvoudig de oorzaken van deze ‘herhaalde abortussen’ in beeld te krijgen. De oorzaken zijn complex en veel vrouwen zijn bang om met hun verhaal op de proppen te komen. ‘Wij zien onder vrouwen veel schaamte om te vertellen over een onbedoelde zwangerschap’, zegt Verboom. ‘Ik hoor vaak dat het condoom is gescheurd. Als dat bij iedereen zou kloppen, kun je de condoomfabrieken wel opheffen.’

Het thema van herhaalde abortussen staat op de politieke agenda. Eind januari sprak een groep artsen, hulpverleners en onderzoekers met staatssecretaris Paul Blokhuis van Volksgezondheid over de preventie van onbedoelde zwangerschap. De organisaties die aan het gesprek deelnamen (waaronder Fiom, Siriz, GGD-GHOR, kenniscentrum seksualiteit Rutgers en het Nederlands Huisartsen Genootschap) presenteerden een plan van aanpak. Ze vinden dat er een extra budget moet komen voor voorlichting op scholen en er meer aandacht moet zijn voor kwetsbare groepen. Daarnaast pleiten ze voor meer onderzoek naar de effectiviteit van maatregelen om onbedoelde zwangerschap te voorkomen.

Ook minister Hugo de Jonge ging onlangs in op de thematiek. Tijdens de begrotingsbehandeling van zijn ministerie vroeg hij zich hardop af, of de herhaalde abortussen niet voorkomen kunnen worden met een ‘proactiever anticonceptiebeleid’. Hij denkt dat artsen het gesprek met vrouwen daarover nog beter kunnen voeren.

Carla van der Wijden, gynaecoloog in Amsterdam en voorzitter van de werkgroep Anticonceptie van de beroepsvereniging NVOG, betwijfelt of er veel winst te behalen valt met betere gespreksvoering. ‘Ik weet dat er in abortusklinieken echt goed wordt gesproken over anticonceptie, maar het is de vraag of dat beklijft. Vrouwen komen daar in de eerste plaats voor een abortus’, zegt ze. Ook in andere omstandigheden landt informatie niet altijd goed. ‘Uit een onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat vrouwen die goed zijn geïnformeerd over de pil, deze toch vaak verkeerd gebruiken. Datzelfde geldt voor allerlei andere medicijnen, waarover mensen spreken met de dokter. Sommige mensen hebben niet het vermogen die informatie te begrijpen of toe te passen op hun eigen leven. Er zijn bijvoorbeeld nog steeds vrouwen die denken dat ze de pil alleen hoeven in te nemen als ze seks hebben gehad.’

kosten

Als een (herhaalde) abortus kan worden voorkomen door goede anticonceptie, is dat winst. Een abortus is vaak een moeilijk besluit voor vrouwen en moreel omstreden. Toch zit er op dat punt iets kroms in de financiering. Een behandeling in een abortuskliniek wordt volledig vergoed en valt buiten het eigen risico. Anticonceptie daarentegen werd in 2011 grotendeels uit het basispakket van de verzekering gehaald. Vrouwen van 21 jaar en ouder moeten dit zelf betalen. Het doorslaggevende argument was dat de kosten voor anticonceptie zo laag zijn, dat vrouwen dit zelf wel kunnen betalen. Het gebruik van de pil kost enkele tientallen euro’s per jaar, terwijl het meest gebruikte spiraaltje zo’n 150 euro kost en vijf jaar meegaat. Omdat uit onderzoek bleek dat het aantal tienerzwangerschappen zou kunnen toenemen door het schrappen van de vergoeding, bleef die alleen voor jonge vrouwen bestaan.

Iemand die zich in 2011 erg opwond over deze maatregel van de overheid, was Hans Hogerzeil, hoogleraar global health in Groningen en destijds directeur essentiële geneesmiddelen bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). ‘Het was een verworven recht’, legt hij uit. ‘Er werd iets weggenomen dat altijd gratis beschikbaar was geweest.’ Het was bovendien in strijd met een verdrag waar Nederland voor getekend heeft. ‘Daarin staat dat basismedicijnen, waaronder ook gezinsplanning valt, een verantwoordelijkheid zijn van de staat. Je kunt wel zeggen dat de meeste vrouwen dit kunnen betalen, maar mensenrechten gaan niet uit van die 95 procent voor wie dit geen probleem is. Het gaat om die 5 procent die het niet kan betalen. Die moet je helpen.’

Uit de onlangs verschenen Monitor Seksuele Gezondheid 2017 van Rutgers, het kenniscentrum seksualiteit, bleek dat ruim 60 procent van de vrouwen tussen 18 en 49 jaar anticonceptie gebruikt. Aan de overige 40 procent is gevraagd naar de reden waarom ze dat niet doen. Een kleine groep vrouwen (2 procent) geeft aan het niet te kunnen betalen. Hoe jonger de vrouwen zijn, hoe vaker dit de reden is (zie diagram). ‘Uit een nadere analyse blijkt dat de meeste vrouwen ook daadwerkelijk in de laagste inkomensgroep zitten’, zegt Ineke van der Vlugt van Rutgers. ‘In hoeverre dit ook de groep is die herhaaldelijk een abortus ondergaat, kunnen we niet uit de monitor halen.’

Hoewel het in absolute aantallen om een kleine groep vrouwen gaat, pleiten de experts van Rutgers wel voor vergoeding door de overheid. ‘Dat is voor ons ook een principiële kwestie’, legt Van der Vlugt uit. ‘Anticonceptie hoort in het basispakket. Het zijn vooral vrouwen die anticonceptiemethoden gebruiken. Daardoor worden de kosten eenzijdig op hen afgewenteld.’

Elize Verboom van Siriz denkt dat de meeste vrouwen het bedrag wel kunnen betalen, maar hier door omstandigheden niet voor kiezen. ‘Ze zitten bijvoorbeeld in de bijstand en moeten dan keuzes maken. Dat is schrijnend; Ook zij vindt dat de vergoeding terug moet in het basispakket van de verzekering. ‘Al zou je er maar 1 procent van de abortussen mee voorkomen, dan is dat al de moeite waard.’

Een congres van de gynaecologenvereniging NVOG leverde in november 2017 ook een aanwijzing op voor financiële drempels. Tijdens een peiling werd aan de zaal de volgende stelling voorgelegd: ‘Ik heb recente ervaring met vrouwen die een financiële drempel ervaren bij het kiezen voor anticonceptie.’ Maar liefst 69 procent van de aanwezige artsen antwoordde hierop bevestigend. ‘Er is niet op doorgevraagd, dus daarom weten we niet precies wat ze bedoelen’, reageert Carla van der Wijden van de NVOG. ‘Gynaecologen hebben meestal te maken met de meer ingewikkelde vormen. Sterilisatie kan bijvoorbeeld wel een financieel probleem geven, omdat de meeste verzekeraars die niet vergoeden. Ook het eigen risico kan voor mensen een drempel zijn.’

gebruikersfouten

Uiteindelijk is geld slechts één van de knoppen waaraan de overheid kan draaien bij het terugdringen van het abortuscijfer. De meeste vrouwen die naar een abortuskliniek gaan (ongeveer twee derde van de vrouwen die onbedoeld zwanger raken), hebben in de periode ervoor wel anticonceptie gebruikt, weet Van der Vlugt. Meestal worden de pil en het condoom gebruikt en deze zijn gevoelig voor gebruikersfouten, zegt ze. ‘Vrouwen beginnen bijvoorbeeld te laat aan een pilstrip, of een condoom glijdt af of scheurt tijdens de seks.’

Het is een illusie te denken dat je anticonceptie sluitend kunt maken, bevestigt ook Van der Wijden. Behalve gebruikersfouten zijn er tal van factoren die kunnen leiden tot een onbedoelde zwangerschap. ‘Denk bijvoorbeeld ook aan de groep die bijna nooit seks heeft en daarom geen anticonceptie gebruikt. Als ze dan onverwachts seks hebben, kan dat leiden tot een zwangerschap. “Seks met je ex” valt in die categorie.’

We weten dat 8 procent van de vrouwen tussen 18 en 49 jaar een verhoogd risico loopt, zegt Van der Vlugt. ‘Zij zijn vruchtbaar, seksueel actief en gebruiken ondanks dat ze geen kinderen willen geen anticonceptie. Hebben ze te weinig kennis of staan ze sceptisch tegenover anticonceptie? Zijn ze bang voor gezondheidsrisico’s, schatten ze de risico’s niet goed in of zijn ze niet goed voorbereid? Hier is nog weinig zicht op bij volwassenen. We zouden graag meer onderzoek doen naar de barrières bij anticonceptiegebruik en hoe deze weg te nemen zijn. Van belang blijft in ieder geval dat we vrouwen zo goed mogelijk informeren over het brede palet aan mogelijkheden en hen motiveren anticonceptie te gebruiken als ze niet zwanger willen worden. ?