Miljarden euro's voor de verpleeghuiszorg, maar wie bepaalt waar het terechtkomt?

Zo ging het ook op 13 januari 2017 in het grijze hoofdkantoor van het Zorginstituut Nederland ergens in een weiland bij Diemen. 'Dit is werkelijk een historisch moment', schreef de topman Arnold Moerkamp op die dag in een mail aan zijn medewerkers. 'Het zal een paar centen kosten, maar met een potentieel groot maatschappelijk rendement. We kunnen trots zijn!!!'

Jargon en aconiemen

En toen ging alles verder alsof er niets was gebeurd. De grootse gebeurtenis in de ambtelijke binnenwereld bleef verscholen onder een muffe deken van jargon en acroniemen.

Pas maanden later werd de betekenis van de mail duidelijk. De onderhandelende partijen kwamen er in de formatie achter dat ze door het Zorginstituut uit Diemen juridisch vastzaten aan een investering van 2,1 miljard euro in de verpleeghuizen, zonder dat ze er iets over te zeggen hadden gehad.

Het was het gevolg van een technocratische overval die bedoeld of onbedoeld werd georkestreerd door de afzwaaiende PvdA-staatssecretaris van Martin van Rijn. Door het bespelen van het voor velen ondoorgrondelijke 'zorgcompex' bereikte de ex-topambtenaar op de valreep van Rutte II toch nog zijn politiek doel: veel extra geld voor verpleeghuizen, iets waar coalitiepartner VVD zich altijd tegen had verzet.

Interne documenten

De Tweede Kamer mopperde even dat de politiek voortaan weer 'altijd het laatste woord' moest hebben en liet de zaak daarna rusten. Alleen blijkt uit honderden interne documenten die de Volkskrant via een beroep op de Wet openbaarheid van bestuur in handen heeft gekregen dat de strijd om de zorgmiljarden nog lang niet is gestreden.

De bureaucratische molens draaien door, alleen dit keer in tegenovergestelde richting. De verwachting is dat er in 2019 weer honderden miljoenen afgaan van de door Van Rijn veiliggestelde miljarden. En ook dit keer moet de Tweede Kamer vooral toekijken.

1. De politiek zou voortaan buitenspel staan

Hoe krijg je 2,1 miljard euro voor verpleeghuizen zonder politieke steun van een coalitiepartner? Van Rijn bereikte het als demissionair bewindspersoon door een weinig begrepen route langs twee ambtelijke instellingen te nemen.

De eerste halte was het Zorginstituut Nederland (Zinl). Na eindeloos veel kritiek over de slechte staat van de verpleeghuizen krijgen de onafhankelijke experts in Diemen de opdracht om te bepalen aan welke kwaliteitseisen de zorginstellingen voortaan moeten voldoen. Er werd bij verteld dat die kwaliteitseisen juridisch bindend zouden zijn, maar niemand sloeg daar aanvankelijk veel acht op.

Doorzettingsmacht

De tweede halte was de Nederlandse Zorgautoriteit, de Nza. Van Rijn vroeg aan dat tweede onafhankelijke ambtelijke instituut te berekenen hoeveel geld er nodig was zodat de verzorgingshuizen konden voldoen aan de nieuwe eisen. Wat bijna niemand wist: zodra de kosten bekend waren, moest de overheid het geld ook beschikbaar stellen. Dat was door de inrichting van de complexe wetgeving een juridische verplichting, waar geen debat meer over mogelijk was.

Hoe slecht begrepen die route van Van Rijn destijds was, blijkt uit de interne correspondentie. Het Zorginstituut krijgt op 3 oktober 2016 'doorzettingsmacht' - ambtelijk jargon om te zeggen dat de politiek voortaan buitenspel zou staan. Het Zinl kreeg eenzijdig de macht om te bepalen aan welke eisen verzorgingshuizen moesten voldoen.

Onafhankelijke experts

Het probleem is alleen dat de Tweede Kamer dat niet begrijpt, zo constateert bestuurslid Sjaak Wijma van het Zinl in een mail. Op 13 oktober praat de Kamer nog gewoon over de minimale personeelsbezetting voor verzorgingshuizen, terwijl de politiek de macht om dat te bepalen dan al heeft overgedragen aan de onafhankelijke experts. 'De leidraad ligt immers onder de doorzetting bij Zinl', schrijft Wijma verrast.

Ook andere medewerkers klagen dat er 'ook in de politiek' onbegrip is over de macht die het Zinl heeft gekregen. Bestuursvoorzitter Moerkamp roept zijn ondergeschikten in een mail dan ook op 'heel duidelijk en consequent' te zijn. 'We staan nu in de doorzettingsmodus en daar blijven we in tot er een volwaardig kwaliteitskader ligt... Voor partijen moet duidelijk zijn dat we niet onderhandelen.' De Nijmeegse hoogleraar Jan Kremer, die het kwaliteitskader gaat opstellen, denkt er net zo over: 'De tijd van polderen is voorbij, wij zijn aan zet.'

'Er zijn al zoveel vacatures en het is niet te betalen'

Uit de interne correspondentie blijkt nog iets: het Zorginstituut zelf begrijpt ook niet helemaal hoeveel macht ze hebben gekregen van Van Rijn. Niet alleen mogen ze in een 'kwaliteitskader' de wettelijke eisen vastleggen waaraan verzorgingshuizen voortaan moeten voldoen, de politiek is daarna ook nog eens verplicht om het noodzakelijke budget te leveren. De experts in Diemen gaan ervan uit dat er nog een politiek debat zal plaatsvinden over de vraag of er ook geld beschikbaar is om te voldoen aan de nieuwe eisen.

Als het kwaliteitskader op 13 januari wordt gepubliceerd - 'het historische moment' - blijkt het stuk over de personeelsbezetting voor meerdere interpretaties vatbaar. Het instituut maakt niet duidelijk wat voortaan de minimale personele bezetting moet zijn in verzorgingshuizen. De interne documenten tonen aan dat de experts weinig heil verwachten van zo'n norm. 'Wetende dat er vele vacatures openstaan, hoeveel zin heeft het een numerieke norm te stellen waar alleen al vanuit arbeidsmarktperspectief niet aan kan worden voldaan? Welk signaal geef je daarmee af?'

Er wordt ook nog een ander argument gegeven: 'Het is niet te betalen.'

Het Zorginstituut legt uiteindelijk de bal terug bij de sector: werkgevers, werknemers en cliëntenverenigingen moeten zelf maar 'contextgebonden personeelsnormen' gaan ontwikkelen. Ze krijgen tot 2018 de tijd. Tot het zover is, gelden 'minimale tijdelijke normen' die bepaald kunnen worden op basis van eerdere richtlijnen die door de Tweede Kamer zijn omarmd.

Eindeloos veel mails over roosters voor tehuizen

De medewerkers van de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) moeten het daarmee doen. De onafhankelijke toezichthouder heeft van staatssecretaris Van Rijn de opdracht gekregen om via 'een impactanalyse' te berekenen hoeveel extra geld het nieuwe kwaliteitskader gaat kosten, maar dat blijkt nog niet zo eenvoudig. Het probleem: wat bedoelt het Zorginstituut met de 'minimale tijdelijke personeelsnormen' die tot 2019 gaan gelden? Hoeveel verpleegkundigen en medewerkers moeten er nu concreet bij in verpleeghuizen?

Er worden eindeloos veel mails en overleggen besteed aan die vraag. Het doel is conform het nieuwe kwaliteitskader een rooster op te stellen voor een verzorgingshuis en dan te bepalen hoeveel het kost. Het vraagt veel improvisatiewerk. 'Is dit nog een beetje te volgen?', vraagt een ambtenaar van de Nza in een mail van 18 januari aan een ambtenaar van het Zorginstituut. 'Ben benieuwd of je dit rooster als een goede vertaling ziet?'

De medewerker van het Zinl toont zich kritisch. 'Ziet er inderdaad wat karig uit.'

Zo werken de ambtenaren op de tast aan 'een vertaling' van het kwaliteitskader. Er wordt volop gedraaid aan 'de knoppen'. Dan komt er weer een medewerker bij in het rooster, dan gaat er weer eentje af. De ene keer is de geschatte productiviteit (de tijd die een medewerker kan besteden aan een bewoner) 80 procent, dan daalt zij weer naar 66 procent.

Het zijn exercities die leiden tot verschuivingen van tientallen, soms honderden miljoenen euro's. Wat de ambtenaren niet weten, zo blijkt uit de correspondentie, is dat de berekeningen later ook tot een wettelijke verplichting gaan leiden voor de overheid om het geld te leveren. 'Dat het juridisch onherroepelijk zou zijn, was voor het maken van een impactanalyse niet relevant', zegt een woordvoerder van de Nza nu. 'We hebben ons hier ook niet in verdiept.'

De ambtenaren van de Nza komen na eindeloos veel overleg in februari tot twee scenario's met een eigen prijskaartje. In het 'basisscenario' komen de kosten uit op 4,5 miljard euro. Daarnaast is er nog 'een scherp-aan-de-wind-alternatief' waarin de kosten uitkomen op 2,1 miljard.

'Een heroïsche vingeroefening'

Het ministerie van Volksgezondheid (VWS), dat zich officieel niet mag bemoeien met het werk van de Nza, schrikt op van die bedragen. Ambtenaren van VWS gaan volop 'suggesties' en 'ideeën voor gedachtenvorming' leveren om de Nza-berekeningen omlaag te brengen. 'Naar ons inzicht wint de rapportage aan kracht door zowel in het basisscenario als bij het alternatief de knoppen een beetje bij te stellen', schrijven de ambtenaren in een mail van 14 februari waarin dan ook staat hoe het prijskaartje met honderden miljoenen omlaag kan. 'We hebben dus een heroïsche vingeroefening gedaan.'

De rekenmeesters van de 'onafhankelijke' Nza reageren verbolgen op de inmenging. 'Wij vinden dat de impactanalyse een zorgvuldig, compleet en afgewogen beeld geeft. Wij zien dan ook geen aanleiding om de scenario's aan te passen.'

De reactie van VWS op die mail is onleesbaar gemaakt in de vrijgegeven interne correspondentie. Meerdere bronnen in het departement beweren dat er 'bovenop de Nza is gezeten' om de kosten omlaag te krijgen. De onafhankelijke toezichthouder ontkent te zijn gezwicht voor de wensen vanuit het ministerie. 'We voelen ons niet onder druk gezet door het ministerie van VWS.'

Als de impactanalyse eind maart 2017 verschijnt, blijken de berekende kosten wel omlaag te zijn gegaan. De kop boven het Nza-persbericht: '1,3 miljard voor extra zorg in verpleeghuizen.' Alleen in de onderliggende stukken staan ook nog andere bedragen: 3,1 miljard en 2,1 miljard, maar daar ligt niet de nadruk op. De boodschap is duidelijk: met 1,3 miljard kunnen de verpleeghuizen voldoen aan de nieuwe kwaliteitseisen die door het Zorginstituut wettelijk zijn vastgelegd.

Het regeerakkoord doet er helemaal niet toe

Zelfs de top van het ministerie van Volksgezondheid heeft dan nog niet door dat de teerling is geworpen. In een intern stuk van 27 maart wordt er nog steeds rekening mee gehouden dat er helemaal geen extra geld nodig is. Het hangt volgens de ambtenaar allemaal af van 'RA', een bureaucratische afkorting voor het dan nog uit te onderhandelen regeerakkoord (ra) van Rutte III. 'Goede vormgeving kan pas plaatsvinden als duidelijk is wat in het RA wordt opgenomen over verpleeghuizen.'

Pas een maand later begint te dagen dat het nieuwe regeerakkoord van Rutte III er helemaal niet toe doet. Juristen stellen vast dat de overheid volgens de moeilijk te doorgronden Wet Wijziging Cliëntenrechten Zorg verplicht is de financiële middelen te leveren. Anders kunnen patiënten rechtszaken beginnen.

De politiek mag ook niet meer creatief omgaan met het budget dat ter beschikking wordt gesteld. Dat zou 'juridisch zeer dubieus' zijn. 'Ze geven aan dat wij, conform de wet, tarieven moeten vaststellen die dekking geven aan redelijke kosten', schrijft de Nza op 19 april aan het ministerie van Financiën. Het Centraal Planbureau blijkt bovendien niet overtuigd dat 1,3 miljard voldoende is. Het scenario van 2,1 miljard wordt realistischer geacht. Dat bedrag moet dus in de boeken worden gezet door demissionair staatssecretaris Van Rijn.

Rutte III staat voor een voldongen feit en kan niet eens met de eer strijken.

'Het gaat zeker minder worden'

De 2,1 miljard staat in de boeken. Het is vooral door medestanders van actievoerders Hugo Borst en Carin Gaemers als een groot succes gevierd. Hun lobby geldt als een van de succesvolste uit de parlementaire geschiedenis en is bekroond met de Machiavelli-prijs, ook al werd de politiek uiteindelijk via een bureaucratisch proces gedwongen om de enorme investering te doen.

Het is ook de vraag of de 2,1 miljard standhoudt. De berekeningen van de Nza zijn gebaseerd op 'minimale tijdelijke personeelsnormen'. Ook binnen het Zorginstituut valt te horen dat de rekenmeesters wel erg ruimhartig te werk zijn gegaan bij de interpretatie van 'het kwaliteitskader'.

Inmiddels wordt er gewerkt aan de permanente personeelsnormen. Eind 2018 moeten die klaar zijn. Dan krijgt de Nza opnieuw de opdracht om te berekenen hoeveel geld er nodig is om te voldoen aan die nieuwe eisen.

Een woordvoerder van het Zorginstituut voorspelt: 'Die kosten gaan veel minder worden dan 2,1 miljard.' Een goed ingevoerde coalitiebron rekent daar ook op. Het kabinet kan dan een deel van de 2,1 miljard in de zak houden.

Afwachten

Dat is ook de politiek wenselijke uitkomst voor Rutte III, zo valt achter de schermen te horen. Er gaat volgens ingewijden nu onevenredig veel geld naar verzorgingshuizen, terwijl veel meer ouderen gebruikmaken van de wijkverpleging, waar geen extra geld voor is. Ook wethouders in de grote steden hebben al laten weten dat een deel van de 2,1 miljard naar andere vormen van zorg moet. De coalitiepartijen CDA, D66 en ChristenUnie hadden in hun verkiezingsprogramma ook veel minder gereserveerd voor de verpleeghuiszorg.

Eind 2018 zal blijken of de 2,1 miljard niet langer nodig is. Eén ding blijft hetzelfde: de Tweede Kamer moet vooral afwachten waarmee de bureaucratie komt.

_{Het Wob-verzoek is uitgevoerd door Marlies de Brouwer.}